病毒性肝炎防治方案(试行)

发布时间:2006-09-21 发布部门:cicro 浏览次数:0  【字体:  

病毒性肝炎(包括甲型、乙型和非甲非乙型)是法定传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点;部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演变成慢性,对人民健康危害甚大。

防止病毒性肝炎感染要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取以切断传播途径为主的综合防治措施。甲型肝炎和流行性非甲非乙型肝炎,以切断粪-口途径,乙型肝炎和非流行性非甲非乙型肝炎以切断肠道外如经血传播等途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理疫点,以防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少疾病发生。

病毒性肝炎的预防

(一)管理传染源:

1.报告和登记:各级医务人员对疑似、确诊、住院、出院、死亡的急性、慢性迁延性和慢性活动性肝炎病例均应作传染病报告,专册登记和统计。报告卡必须填写完整、准确,并在备注栏内注明急性、慢性迁延性、慢性活动性、疑似或输血后肝炎。检测HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原)的病例,应在报告卡上注明阳性或阴性。各省、自治区、直辖市应创造条件设点试行急性病毒性肝炎病原学分型报告和统计,每个病例尽可能经抗-HAV.IgM(甲型肝炎病毒IgM抗体)、HBsAg、抗-HBs(乙型肝炎病毒表面抗体)、抗-HBc(乙型肝炎病毒核心抗体,包括抗-HBc.IMg和抗-HBC.IgG)检测,分成甲型、乙型、非甲非乙型和未定型。遇到急性肝炎暴发时,应先电话报告,然后填写卡片报告;有条件的省、自治区、直辖市也可作病原学分型报告。对疑似肝炎病例,应尽快确诊,或否定诊断后,作更正报告。对慢性迁延性及慢性活动性肝炎病例,复发一次,报告一次。

各级卫生防疫站应做好疫情统计,各类肝炎应分别进行登记(包括按病原学分类登记),重复报告者剔除,其中慢性迁延性及慢性活动性肝炎病例,一年只登记一次,一年复发跨两个年度者只在第一年登记。

为了提高诊断质量,各级医院应开设肝炎门诊。

2.隔离和消毒:急性甲型肝炎隔离期自发病日算起3周。乙型肝炎与甲型肝炎不同,可不定隔离日期,如需住院治疗,也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院。流行性非甲非乙型肝炎隔离期可暂同甲型肝炎,非流行性非甲非乙型肝炎处理同乙型肝炎。条件具备时,甲、乙和非甲非乙三型肝炎宜分室住院治疗。对留家病例,可开设家庭病床,由街道医院或公社卫生院负责隔离治疗。

病人隔离治疗后,对其居住、活动地区(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终末消毒,由城区卫生防疫站和农村卫生院负责进行。对日常性消毒工作和留家病人的家庭隔离,由基层医疗机构和病人所在单位或家庭其它成员共同进行。各级卫生防疫站要进行肝炎病例个案和暴发流行的流行病学调查。

3.有关行业人员肝炎患者的管理:对生产、经营饮食品单位的直接接触入口食品的人员、职工食堂全体工作人员、食品商贩以及保育人员等,每年应作健康检查,发现肝炎病人立即进行隔离治疗。急性肝炎患者待临床症状消失、肝功能正常后可恢复不接触食品、食具或幼儿的工作。痊愈后观察半年,半年内无明显临床症状,每隔三个月作肝功能检查,连续三次均正常时,方可恢复原工作。患慢性活动性肝炎或慢性迁延性肝炎者,一律调离直接接触入口食品、食具或幼儿工作。疑似肝炎病例未确诊或排除前,应暂时停止原工作。

上述范围的新增人员和临时工作人员,在参加工作前必须进行健康检查。

4.幼托机构中儿童肝炎患者的管理:幼托机构发现急性甲型或流行性非甲非乙型肝炎病人后,除患儿隔离治疗外,应对接触者进行医学观察45天。医学观察范围,根据调查后确定,一般以患儿所在班级为主。观察期间不办理入托手续。对出院的肝炎患儿,尚需继续观察一个月,并需持有区、县或街道、公社级医院痊愈证明方可回所。对与急性肝炎密切接触儿童,自最后一次接触日起,医学观察45天(如系留家病人的接触者,则延长至75天)未发病者方可回班。

5.献血员管理:献血员应在每次献血前进行体格检查,检测谷丙转氨酶及HBsAg(采用RPHA或ELISA法)。肝功能异常或HBsAg阳性者不得献血。有条件的省、自治区、直辖市可开展抗-HBc测定(采用ELISA法),抗-HBc阳性者不得献血。

6.乙型肝炎表面抗原携带者的管理:乙型肝炎表面抗原携带者系指血液HBsAg阳性,但无肝炎症状、体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。对这类携带者不按现症肝炎病人处理,除不能献血外,可照常工作和学习,但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生,以及行业卫生;防止自身唾液、血液和其它分泌物污染周围环境,感染他人;所用食具、刮刀修面用具、牙刷、盥洗用品应与健康人分开。HBsAg携带者应进一步检查HBsAg,如属阳性,则不宜接触直接入口食品、食具和婴幼儿。在人群中不宜无目的地进行HBsAg普查。

(二)切断传播途径:

1.提高个人卫生水平:利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展以把住“病从口入”关为中心内容的卫生宣传教育。各企业单位应创造条件,提供流动水,供洗手及洗餐具、养成食前便后洗手的良好习惯。

2.加强饮食、饮水、环境卫生管理:饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》,尤其要做好食具消毒。食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护,防止粪便和生活污水的污染。要掌握产地病毒性肝炎流行和水域水的污染情况,以及运销过程中的卫生问题。一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施。于短时期内供应大量贝类水生动物时,应留样以便查考。

要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染。对甲型肝炎流行区的井水或缸水,须用漂白粉消毒,余氯保持在0.3毫克/升。对甲型肝炎暴发点,水余氯应保持在1.0毫克/升。中、小学校要供应开水,学生自带水杯。

要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方能排入下水道,废弃物应及时焚毁。

3.加强幼托卫生:幼托机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器消毒的制度,儿童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检制。对全托单位还应注意尿布消毒。使用的玩具各班组应严格分开。发现肝炎患儿,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒及医学观察。要重视农忙期间设立的临时托儿所的卫生管理,掌握保育员的健康状况,增添必要的消毒设备。

4.各服务行业的公用茶具、面巾和理发、刮脸、修脚的用具,均应做好消毒处理。

5.加强防止医源性传播:各级医疗卫生单位(包括大队卫生室),均应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具均应实行一人一用一消毒(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等)。尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对透析病房,应加强卫生管理。

6.各级综合医院均应积极创造条件建立肝炎专科门诊及肝炎病房,有关医务人员应相对固定。肝炎门诊及病房的病案、用具,应单独使用,各种诊治手段应单独施行。大队卫生室还应严格分清清洁物品与污染物品的使用、存放。

7.加强母婴传播的阻断工作:妇产科工作者应向HBsAg阳性育龄妇女,广泛宣传乙型肝炎的危害性,及预防乙型肝炎的注意事项,宣传优生优育。应将HBsAg列为产前常规检查项目,检测方法为RPHA或ELISA。对HBsAg阳性尤其HBeAg也呈阳性者,应设专床分娩。产房所有器械要严格消毒。有乳头病损的HBsAg阳性产妇,应暂停哺乳。对HBsAg阳性尤其HBeAg也呈阳性的孕妇所生婴儿,可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和或乙型肝炎疫苗加以阻断。

8.加强血液制品的管理:血站和生物制品单位应按卫生部(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求,生产和供应血液制品和含人体成份的生物制品,尤其要做好制品的HBsAg检测工作,阳性者不得出售和使用。

(三)易感人群的保护:

1.市售人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者有一定保护作用,主要适用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量每公斤体重0.02-0.05毫升,注射时间越早越好,不宜迟于接触后7-14天。

2.乙型肝炎免疫球蛋白:我国已小量生产,主要用于母婴传播的阻断,可单独使用或与乙型肝炎疫苗联合使用;其次,可用于意外事故者的被动免疫。

3.血源性乙型肝炎灭活疫苗:我国在有关生物制品研究所开始中批量试生产,主要用于阻断母婴传播。其他人群接种疫苗时,则需经HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检查筛选,证明是易感者后方可使用。

(四)病毒性肝炎消毒方法(见附表)。病毒性肝炎消毒方法

 消毒对象

 消 毒 方 法

 备 注

 1

 房屋门、窗、墙、地、家具、玩具、运送工具

 0.5-1.0%优氯喷雾;

3%氯亚明喷雾;

0.5%过氧乙酸喷雾。

 取原药0.5-1.0g,加水至100ml。

取原药3g,加水至100ml。

取原药2.5ml,(原药有效含量以20%计)加水至100ml。

 2

 呕吐物、排泄物

 较稠吐排物1份加10-20%漂白粉乳剂2份;

较稀吐排物加漂白粉干粉1/5份搅拌,置2小时。

 消毒液与粪便必须充分搅拌。

 3

 厕所、垃圾、便具

 2%次氯酸钠溶液喷雾;

3%漂白粉上清液喷雾;

便具用药液浸泡1小时。

 取原药2ml,加水98ml。

取漂白粉3g(加少量水调匀)加水至100ml,待澄清后取上清液使用。

 4

 食具、护理用具

 0.5%优氯净,3%氯亚明,0.5%过氧乙酸,2%次氯酸钠或3%漂白粉浸泡1小时;煮沸10-20分钟。

  5

 残余食物

 煮沸10-20分钟;

 如为废弃物也应煮沸后倒掉。

 6

 手

 0.2%过氧乙酸溶液泡2分钟;

0.2%优氯净洗手。

  7

 衣服、被褥、书籍、化验单、病历、人民币

 环氧乙烷0.4kg/立方米或福尔马林100ml/立方米熏蒸,密闭12-24小时。

 应在密闭的专用消毒器内进行。

 8

 医疗器械:耐热类

         不耐热类

 高压蒸气15磅,15-30分钟;

干热160℃2小时;170℃1小时煮沸20分钟。

环氧乙烷或福尔马林熏蒸,方法同上。

2%戊二醛浸泡1-2小时。

 取戊二醛8ml(原药含量25%)加少量0.3%碳酸氢钠溶液和水至100ml,使pH为7.7-8.3。

 9

 饮用水

 余氯保持在0.3-1mg/升,最好煮沸。

  病毒性肝炎的诊断标准

病毒性肝炎的临床表现复杂。目前乙型肝炎已有抗原抗体的检测方法。甲型肝炎的抗原抗体检测方法尚未能广泛应用。非甲非乙型肝炎病原学检测方法尚未建立。因此,病毒性肝炎的诊断,要依据流行病学资料、临床症状、体征及实验室检查,并要结合病人具体情况及动态变化进行综合分析,作好鉴别,然后加以确诊。切忌主观片面地只依靠某一点或一次的异常就肯定诊断。必要时可做肝活体组织检查。病毒性肝炎的命名和分型应包括病原学及临床分型两部分。

(一)病原学分型:分甲型、乙型及非甲非乙型。

1.急性甲型病毒性肝炎的病原学诊断:

①凡急性期肝炎患者血清抗-HAV·IgM阳性者。

②急性期、恢复期双份血清抗-HAV·IgG效价呈4倍以上升高者。

③急性期早期大便抗-HAV免疫电镜看到有抗体桥连结的HAV颗粒凝集团者。

2.急性乙型病毒性肝炎的病原学诊断标准:

①急性期早期血清HBsAg阳性并随病情恢复好转而持续阴转。

②急性期抗-HBcIgM阳性,恢复期阴转。

③急性期HBsAg阴性,但抗-HBs或抗-HBc于发病后阳转者。

④双份血清甲型肝炎抗体效价无改变者。

以上①、②、③任一项阳性加第④项就可确诊。

3.慢性乙型病毒性肝炎的病原学诊断:

①凡确诊为急性乙型肝炎的患者,于发病后六个月,HBsAg血症不消退,抗-HBc效价不下降,抗-HBs不阳转者(绝大部分),可诊断为慢性乙型肝炎。

 

②凡慢性肝炎HBV感染指标不明显或只有抗-HBc一项指标阳性,应进行肝穿刺,用荧光抗体技术、ELISA染色技术进行肝内HBcAg、HBsAg检测,其中一项阳性者仍可诊断为乙型肝炎。

4.HBsAg健康携带者:

凡无任何临床症状及体征、肝功能正常、HBsAg血症持续阳性六个月以上,并经肝穿证实肝脏无肝炎病理改变者,可诊为HBsAg健康携带者。

5.非甲非乙型病毒性肝炎的病原学诊断:

①凡不符合急性甲、乙型肝炎病原学诊断指标,并排除巨细胞病毒、EB病毒感染者(无特异性IgM抗体)可诊为急性非甲非乙型肝炎。

②凡慢性肝炎患者HBV感染指标全部阴性,并排除自身免疫性肝炎、药物中毒或过敏者,可诊为慢性非甲非乙型肝炎。

③凡呈水源、食物暴发流行特征,又不符合甲型肝炎病原学诊断标准者,可诊为流行性非甲非乙型肝炎。

甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染,亦可重叠感染,故在病原诊断时应仔细判断、进行区别。

(二)临床分型:

1.急性肝炎:

①急性黄疸型

②急性无黄疸型

2.慢性肝炎:

①慢性迁延性

②慢性活动性

③慢性重型肝炎

3.重型肝炎

①急性重型

②亚急性重型

4.淤胆型肝炎:

命名法举例

病毒性肝炎、甲型、急性黄疸型。

病毒性肝炎、乙型、慢性迁延型。

病毒性肝炎、HBsAg(一)、亚急性重型。

(三)各临床型的诊断依据:

1.急性肝炎:

①急性无黄疸型肝炎:应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断,并排除其他疾患。

(i)流行病学资料:密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品,及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。

(ii)症状指近期内出现的持续几天以上的,无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。

(iii)体征指肝肿大并有压痛。部分病人可有轻度脾肿大。

(iv)化验主要指血清谷丙转氨酶活力增高。

(v)病原学检测见前。

凡流行病学资料、症状、体征、化验4项中3项明显阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可确诊。

凡单项血清谷丙转氨酶增高,或仅有症状、体征,或仅有流行病学史及(ii)、(iii)、(iv)三项中之一项,均为可疑者。对可疑者应进行动态观察或结合其它检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性,且除外其它疾病可以确诊。

②急性黄疸型肝炎:

凡急性发病,具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常,血清胆红素在1.0mg%以上,尿胆红素阳性,并排除其它原因引起之黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。

2.慢性肝炎:

①慢性迁延性肝炎(CPH)

有确诊或可疑乙型或非甲非乙型肝炎的病史,病程超过半年尚未痊愈,病情较轻,可有肝区痛和乏力,伴有轻度肝功能损害或血转氨酶升高,而不够诊断慢性活动性肝炎者或肝活体组织检查符合慢性持续性肝炎的组织学改变者,皆可诊为慢性迁延性肝炎。少数慢性迁延性肝炎患者可有蜘蛛痣及轻度脾肿大。

②慢性活动性肝炎(CAH):

(i)症状:既往有肝炎史,目前有较明显的肝炎症状,如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。

(ii)体征:肝肿大,质地中等硬度以上。可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大,而排除其它原因者,少数病例可有轻度腹水。

(iii)实验室检查:血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高伴有浊度试验(麝浊、锌浊)长期明显异常,或血浆白蛋白减低,或白/球蛋白比例明显异常,或丙种球蛋白明显增高,或血清胆红素长期或反复增高。有条件时宜作免疫学检测,如IgG、IgM、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗细胞膜脂蛋白抗体、类风湿因子等。

(iv)肝外器官表现:如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等。

以上4项中有3项为阳性,或第(ii)、(iii)两项为阳性,或肝活体组织检查符合慢性活动性肝炎(CAH)的组织学改变者,皆可诊断为慢性活动性肝炎。

③慢性重型肝炎(包括重型慢性活动性肝炎或具有高度活动的肝硬化):表现同亚急性重型肝炎,但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化的病史、体征及严重肝功能损害。

3.重型肝炎

①急性重型肝炎(即暴发型肝炎):急性黄疸型肝炎,起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)而排除其它原因者,患者肝浊音区进行性缩小、黄疸迅速加深,肝功能异常(特别是凝血酶元的时间延长)。应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此,急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力,同时出现昏迷前驱症状者,即应考虑本病,即或黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,但肝功能明显异常,又具有上述诸症状者,亦应考虑本病。

②亚急性重型肝炎(即亚急性肝坏死):急性黄疸型肝炎,起病后10天以上具备以下指征者:

(i)黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于10mg%),肝功能严重损害(血谷丙转氨酶升高、浊度试验阳性、白/球蛋白倒置,丙种球蛋白升高),凝血酶元时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。

(ii)高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀及腹水,可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者,应注意是否为本型的早期)。

4.瘀胆型肝炎:

类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大,皮肤搔痒。肝功能检查血胆红素明显升高,以直接胆红素为主,表现为梗阻性黄疸,如硷性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高,谷丙转氨酶中度增高,而浊度试验多无改变。梗阻性黄疸持续三周以上,并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药原性等)者,可诊断为本病。

病毒性肝炎病理组织学诊断标准

肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要,如慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎其病理转归及临床处理有所不同,但从临床表现有时不易鉴别;又如:慢性活动性肝炎和肝硬化,就一般概念而论,前者是可逆的,而后者则不然,但它们有时很难从临床上加以区别,而这些在病理上均有明显的不同。

肝穿刺活检如标本取材不满意,可能影响病理诊断的正确性,如肝硬化病例,当活检组织中不包括完整的假小叶,或慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎的活检组织中没有汇管区时,则可能造成诊断上的困难。

(一)病毒性肝炎的基本组织学改变。

1.炎性改变:主要浸润细胞为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞。

①间质内炎症:炎性细胞存在于汇管区、或新形成的纤维间隔内。大量淋巴细胞浸润有时可形成淋巴滤泡。

②实质内炎症:坏死灶内可见多少不等的炎症细胞,并可见淋巴细胞和肝细胞密切接触,甚至进入肝细胞内。

2.坏死性改变:

①单个细胞坏死:细胞呈凝固性坏死,最后形成嗜酸性小体。

②灶性坏死:小群肝细胞呈溶解性坏死,有单核及淋巴细胞浸润,伴有或不伴有网织支架的塌陷,随之枯否氏细胞增生,并吞噬细胞碎片。

③碎屑状坏死:肝细胞坏死发生于肝实质和间质交界处,当坏死发生于汇管区,同时伴有界板破坏,称为门脉周围碎屑状坏死。如发生于新形成的间隔和肝实质交界面,则称为间隔周围碎屑状坏死。在坏死灶内肝细胞呈碎片状或相互解离,炎细胞可侵入肝细胞内,并可见肝细胞被淋巴细胞包围而相互分离。这种被隔离而存活的肝细胞,有时形成腺样结构,或被胶元纤维所包绕。

④桥形坏死:两个碎屑状坏死灶相互融合,或碎屑状坏死灶和小叶中央坏死灶相融合,则称为桥形坏死。

⑤多小叶坏死:坏死范围累及多个小叶。

3.其它肝实质的改变:

①肝细胞水肿、疏松,气球样变及嗜酸性变。

②肝细胞内及毛细胆管内瘀胆。

③肝细胞再生,表现为肝细胞及胞核大小不一,出现双核及多核细胞和双层肝细胞索形成。

④毛玻璃细胞:胞浆内有淡染的均质性结构,呈弥漫型、包涵体型或膜型分布,多见于慢性肝炎及HBsAg携带者。

4.胆管改变:小胆管可增生,偶见胆管上皮肿胀及气球样变。

5.纤维化及间隔形成:①主动性间隔:由于碎屑状坏死后,纤维组织增生并向小叶内伸入。一般呈楔形,伴多量炎细胞的浸润。②被动性间隔:由于肝细胞坏死,网织支架塌陷纤维化而形成,炎症浸润很轻微,间隔和肝实质界限较清楚。

(二)急性肝炎组织学诊断标准:

1.急性轻型肝炎:病变基本上与后述的慢性小叶性肝炎相同。

有时汇管区炎症明显,可出现汇管区周围炎,在诊断时应结合临床病史以免误诊为慢性活动性肝炎。

2.急性重型肝炎:见重型肝炎分型中的急性型。

(三)慢性肝炎组织学诊断标准:

慢性肝炎是指病程持续半年以上的肝脏炎症性改变,包括从很轻微的炎症到肝硬化的一系列病理变化。

1.慢性迁延性肝炎(同国外的慢性持续性肝炎):分以下三类:

①慢性小叶性肝炎:主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死,门脉区的改变不明显。这和急性轻型肝炎单纯从形态上无法区别,系急性轻型肝炎病变的持续而未缓解所致。

②慢性间隔性肝炎:小叶内炎性反应及变性坏死轻微,汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔,间隔内炎性细胞很少,不形成假小叶。

③慢性门脉性肝炎:肝实质变性及坏死病变较轻,有少数点状坏死。偶见嗜酸性体,门脉区有多量炎性细胞浸润,致使门脉区增大,但并无界板破坏或碎屑样坏死。

2.慢性活动性肝炎:

①轻型慢性活动性肝炎:碎屑状坏死为主要特征,小叶内病变包括点状和/或灶性坏死、甚或灶性融合性坏死,以及变性和炎症反应。

 

②中型慢性活动性肝炎:有广泛的碎屑状坏死及主动性间隔形成。肝实质变性及坏死严重,可见桥形坏死及被动性间隔形成,但多数小叶结构仍可辨认。

③重型慢性活动性肝炎:坏死范围更广泛,可累及多数小叶并破坏小叶完整性,有时和早期肝硬化难以区别。

3.慢性重型肝炎:实质上包括重型慢性活动性肝炎,或具有高度活动性的肝硬化。

4.肝硬化:

①活动性肝硬化:肝硬化同时伴有碎屑状坏死,碎屑状坏死可以存在于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处,肝细胞有变性坏死及炎性反应。

②静止性肝硬化:假小叶周围的纤维间隔内炎症细胞很少,间质和实质界限很清楚。

(四)重型病毒性肝炎组织学诊断标准:

1.急性重型肝炎:

①急性水肿性重型肝炎:以严重的弥漫性肝细胞肿胀为主,胞膜明显,胞浆淡染或近似透明,细胞相互挤压呈多边形、类似植物细胞。小叶结构紊乱,小叶中有多数大小不等的坏死灶,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管瘀胆。

②急性坏死性重型肝炎:有广泛的肝坏死,该处肝细胞消失,遗留网织支架,肝窦充血,有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润,部分残存的网状结构中可见小胆管瘀胆。

2.亚急性重型肝炎:可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中现象,可见大量增长的胆管和瘀胆,残存的肝细胞增生成团,呈假小叶样结构。

病毒性肝炎的治疗

目前,临床各型肝炎的疗法很多,但由于过去忽视随机抽样的对照观察,使许多药物的疗效长期不能肯定。今后在医疗实践中要注意对现有肝炎的疗法加以考核,筛除效果不明确的,寻找更加确实有效的方法。肝炎临床表现多样、变化较多,要根据不同类型、不同病期区别对待。要继续探索中西医结合和免疫疗法。要注意调动医务人员和病人的积极性,密切配合,提高疗效。

(一)休息:急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗休息。慢性肝炎,应适当休息,病情好转后应注意动静结合,恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。乙型肝炎表面抗原携带者(即无症状及体征,且肝功能正常者)需要随诊,但不需休息。

(二)饮食:急性肝炎患者食欲不振,应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物。若食欲明显下降、且有呕吐者,可静脉滴注10-20%葡萄糖液。慢性肝炎患者食欲减退时,可进高蛋白饮食,但宜注意不摄食过多,以防发生脂肪肝等;食欲正常后改为普通饮食。肝炎病人,禁止饮酒。

(三)药物:

1.急性肝炎:目前治疗急性肝炎的中西药物,疗效并无明显差别,各地可以根据药源,因地制宜,就地选用适当西药或中草药进行治疗,但应注意避免滥用。急性病人饮食不振、恶心严重者,可以静脉滴入葡萄糖、维生素丙等。

2.慢性迁延性肝炎:可选用西药、中药、或中西医结合治疗,用药不宜过多,疗程不宜过长。

3.慢性活动性肝炎:慢性活动性肝炎应采用中西医结合治疗,中医辨证施治见中医部分。对经肝穿刺组织学证明的慢性活动性肝炎,HBsAg阴性或具有其它系统自身免疫表现(如肾炎、关节炎、干燥综合症等)的慢性活动性肝炎,可试用免疫治疗,如肾上腺皮质激素,免疫抑制剂等。

4.重型肝炎病人血清胆红素已高于10mg%,且继续迅速上升,同时高度乏力,食欲减退,腹胀者,应在病人未出现精神症状和出血前,及时采取以下综合措施,防止肝功能进一步恶化。

①对不能进食者静脉滴入葡萄糖,但液量、糖量不能过多,以免发生低钾、脑水肿。急性重型肝炎患者多有脑水肿,应及时使用高渗性脱水剂,特别是昏迷病人,更应早期应用。有条件应输入白蛋白,新鲜血或血浆,并观察血氨变化。应注意出入量平衡,一般每日尿量以1000毫升左右为宜。

②维持电介质平衡,电介质的补充应根据临床及化验确定。一般每天应补钾3克以上,低钠时可酌用生理盐水,不宜用高渗盐水纠正。

③重型肝炎一般不用肾上腺皮质激素治疗;血清胆红素急剧上升,经治疗病情无进步时,可试用之。

④腹水处理,可并用排钾(如双氢克尿塞)和潴钾(如安体舒酮、氨苯喋啶)的利尿剂,避免使用强利尿药,以免引起电介质失调。

⑤选用有效的抗菌药物迅速控制继发感染。特别注意腹水感染、真菌感染。

⑥其他:急性重型肝炎可试用胰高糖素-胰岛素治疗,或支链氨基酸治疗。

虽经以上抢救,但病情继续恶化,出现精神异常、出血、少尿、昏迷等,表现为急性或亚急性肝坏死时,其处理原则是保护肝脏,及时消除损害肝脏的因素(如感染、低血糖、低血压等),防止肝坏死(恢复免疫稳定,减少免疫复合物等),纠正因肝功能损害而引起的后果(如高血氨、低白蛋白、凝血障碍等),预防脑水肿、出血和无尿,争取时间以利肝脏的再生和恢复。

 

病毒性肝炎的中医治疗

病毒性肝炎一般可按中医传统分为黄疸和无黄疸两大类,黄疸又分为阳黄和阴黄进行诊治,但需重视分析中医病机,强调辨证论治。

(一)急性病毒性肝炎:

不论黄疸型还是无黄疸型,其病因多为湿热蕴郁,黄疸型者偏于热结肝胆、瘀阻血分,颇似“阳黄”,无黄疸型者多偏于湿滞脾胃、气机失调,治法均清热利湿、芳香化浊、调气活血。

清热利湿选用药物:茵陈、虎杖、龙胆草、蒲公英、车前草、栀子、板兰根、大黄、黄芩、苦参、马兰根等。

芳香化浊选用药物:霍香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、菖莆、苍术等。

调气活血选用药物:郁金、柴胡、香附、川楝子、陈皮、大腹皮、泽兰、丹参、赤芍等。

根据上述治则结合病例选药组方,热偏重者可参考茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减化裁,湿偏重者可参考茵陈四苓散、三仁汤加减化裁。

瘀胆型肝炎多与湿热瘀阻肝胆失泄有关,一般亦按阳黄治疗,在下述治则基础上重用消瘀利胆法(如赤芍、黛矾散、硝矾散等)。临床“阴黄”比较少见,系由湿从寒化所致,治宜温散寒湿,可用茵陈术附汤加减。

(二)慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎:

其病机比较复杂、常由湿热病邪蕴结不解、日久伤及脏腑和气血,导致衰退性变化和失调性变化。衰退性变化可有阴虚、阳虚、气虚、血虚和阴阳两虚、气血两虚等不同。失调性变化则多为气血失调(如肝郁气滞、气滞血瘀)、脾胃不和、心肾不交等。

慢性肝炎治疗原则应去邪、补虚、调理阴阳气血三结合,辨证时应分析邪之性质、虚在何脏以及阴阳气血失调的程度,从整体出发制订治疗方案。对于具体病例由于病机的矛盾主次不同、临床表现有所偏重,可分为不同临床型:

1.湿热未尽:可参照急性肝炎治疗。

2.肝郁脾虚:治宜舒肝健脾法,以消遥散加减。

3.肝肾阴虚:治宜滋补肝肾法,以一贯煎加减。

4.脾肾阳虚:治宜温补脾肾法,以补中益气汤合肾气丸加减。

5.气阴两虚:治宜气阴两补法,以人参养荣汤加减。

6.气滞血瘀:治宜调气养血活血化瘀法,以鳖甲煎丸加减。

在临床具体运用时要注意上述型别之间的联系、转化和相兼,不要忽视慢性肝炎总的病机和治则。

慢性肝炎在上述从病机着手辨证论治的基础上,若能结合现代医学的变化用药,当有助于提高治疗效果。

1.对于以谷丙转氨酶增高为主的病例,偏于湿热重者可选用垂盆草制剂,偏于肝肾虚者可选用五味子制剂,还可用肝炎灵注射液。当酶值降至正常后,应逐步减量,继续治疗2-3个月后停药,不可骤停,以免反跳。

2.若为浊絮异常者,可适当选用当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。

3.对于乙型肝炎、HBsAg阳性者,可着重从解毒、补肾治则入手。

4.对于慢性活动性肝炎,应重视益气、养血、凉血、活血治则的应用。

5.对于细胞免疫功能低下者可选用健脾、益气、补肾等扶正培本的中药。

6.对于免疫球蛋白明显增高、体液免疫功能亢进,或有自身免疫现象,以及免疫复合物检测阳性的病例应重视凉血活血治则的应用。

7.对于伴有血脂增高者可选用清肝利胆、化痰消积的中药如金钱草、草决明、山楂、泽泻等。

(三)重型肝炎:

颇似“急黄”(也称“瘟黄”)。若见湿热毒盛、弥漫三焦者,治宜重剂清热解毒,以黄连解毒汤或清瘟败毒饮加减。若见湿热伤营入血,迫血妄行者,治宜清营凉血化瘀法,以清营汤含犀角地黄汤加减。若见瘟邪逆传,蒙蔽心包昏迷不醒者,治宜清宫开窍法,以安宫牛黄丸加减。若见气虚血脱、阳阴离绝,当用大剂独参汤或生脉散。

病毒性肝炎的治愈标准

(一)急性肝炎:

1.临床治愈标准:

临床治愈应具备以下各条件:

①隔离期满(乙型肝炎不作此要求);

②主要症状消失;

③脾恢复正常或明显回缩,肝区无明显压痛或叩痛;

④肝功能检查恢复正常。

2.基本治愈标准:临床治愈各项经随诊半年无异常改变者,乙型肝炎病人不要求HBsAg转阴。

3.治愈标准:临床治愈标准各项随诊一年无异常改变者。乙型肝炎病人要求HBsAg转阴。

(二)慢性迁延性肝炎的治愈标准:

除隔离期一项外同急性肝炎。

(三)慢性活动性肝炎的治愈标准:

1.好转标准:

①主要症状消失;

②肝脾肿大稳定不变,且无明显压痛及叩痛;

③肝功能检查正常或轻微异常。

2.基本治愈标准:

①自觉症状消失;

②肝脏肿大稳定不变或缩小,无叩痛及压痛;

③肝功能检查正常;

④一般健康好转,参加一般体力劳动后病情无变化;

⑤以上各项保持稳定一年以上。

3.治愈标准:

同基本治愈标准,但观察两年以上,病情持续稳定并能胜任正常工作。

(四)病毒性肝炎药物疗效考核标准,同病毒性肝炎的治愈标准。

根据肝炎患者自然痊愈较多的特点,观察病例数不得少于50例,疗程不宜超过3个月,必须设有随机抽样或双盲的对照组。试验设计要严谨,试验结果应经统计学处理。